Ainda é recorrente o número de ações judiciais movidas por consumidores em face de operadoras de saúde, pleiteando a cobertura de órteses e próteses, intrínsecas ao ato cirúrgico. Mesmo com entendimento unânime no Superior Tribunal de Justiça em favor dos consumidores, as seguradoras e planos de saúde ainda insistem em negar o pagamento desses materiais.
Mas o que são próteses e órteses? Ambos são dispositivos permanentes ou transitórios, mas a prótese substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido (por exemplo: pinos metálicos) e a órtese auxilia as funções de um membro, órgão ou tecido (por exemplo: marca-passo, stent.). Portanto, a operadora de saúde, ao negar o estipêndio desses materiais, está violando frontalmente as disposições do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, Diploma Legal que rege a relação entre as partes, uma vez que, se a cirurgia para colocação da prótese ou órtese está prevista no contrato, não pode a seguradora se recusar a cobri-las. Tal conduta desvirtuaria a própria finalidade do instrumento de adesão firmado entre consumidor e fornecedor, ou seja, a assistência ao segurado no momento em que precise de tratamentos e intervenções voltados à preservação de sua saúde.
Seguindo essa linha de raciocínio, o ajuste contratual que permite a operadora negar cobertura a esses materiais deve ser reputado abusivo. Essa afirmação está fundamentada no Código de Proteção e Defesa do Consumidor, diploma legal que estabelece em seu artigo 51, inciso IV e parágrafo 1º, inciso II, as hipóteses de declaração de nulidade de cláusula contratual, entre as quais se incluem as disposições que negam pagamento de próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico, uma vez que:
- restringem "direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual"; e
- são obrigações consideradas iníquas e abusivas, colocando o consumidor em desvantagem exagerada, além de serem incompatíveis com a boa-fé e a equidade.
O direito do consumidor a ter todo o tratamento cardíaco coberto pela operadora de saúde, quando previsto em contrato, inclusive próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico, também está disposto no Código Civil, que estabelece, em seu artigo 424, que são nulas as cláusulas do contrato de adesão que estipulem renúncia antecipada a direito resultante da natureza do negócio.
A cláusula em questão deve ser afastada, eis que impede que o pacto firmado pelas partes atinja o fim a que se destina, ocasionando desvantagem exagerada ao consumidor, conforme disposto nos aludidos artigos 51, da Lei nº 8.078/90 e 424 do Código Civil. Cumpre informar que os contratos novos, ou seja, aqueles celebrados após a Lei 9.656/98, normalmente não possuem disposições que restringem o pagamento desses materiais, pois a RN n. 167/2007, que estabeleceu o novo rol de procedimentos da ANS, vedou, em conformidade com a Lei 9656/98, a exclusão de cobertura de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico.
No entanto, os contratos anteriores à Lei 9.656/98 possuem cláusulas que restringem a cobertura e são esses os instrumentos que mais geram discussões na Justiça. Nesses casos, o Judiciário tem entendido que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao beneficiário do plano/seguro saúde, respeitando, assim, o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor e 423 do Código Civil. Em razão disso, a cláusula é afastada, obrigando a operadora de saúde a custear as despesas com os materiais
